Bliv medlem
Jeg/vi ønsker at blive medlem i Dansk Dystoniforening:
(de med * mærkede felter skal altid udfyldes)

Kontingentsatser (pr. år):
Enkeltmedlem: 200 kr.
Ægtefælle/samboende: 250 kr.
Støttemedlem: 150 kr.
Indtast informationer:
Vælg medlems kategori:
*
Adresseoplysninger:
Navn:
*
Ægtefælle / samboende
*
Adresse:
*
Postnr.:
*
By:
*
Fødselsår:
E-mail:
*
Telefon:
*
Jeg ønsker efterfølgende (vælg 1):
*
Betaling:
*
Jeg accepterer betingelserne