Bliv medlem

Jeg/vi ønsker at blive medlem i Dansk Dystoniforening:
(de med * mærkede felter skal altid udfyldes)

Kontingentsatser (pr. år):
Enkeltmedlem: 150 kr.
Medlem + ægtefælle/samboende: 200 kr.
Støttemedlem: 100 kr.

Medlemstype:
Enkelt
Ægtefælle / samboende
Støtte

Adresseoplysninger:
Navn:	*
Ægtefælle / samboende:
Adresse:	*
Postnr. / By:	*
Telefon
Fødselsår:
	Matematik mod SPAM
	7 + 9 = (skriv resultatet af regnestykket)