Bestil informationsmateriale

Jeg ønsker følgende materiale tilsendt (skriv venligst antal):
(de med * mærkede felter skal altid udfyldes)

Foldere (gratis):
"Hvad er Dystoni?"	stk.
"Hvad er Torticollis?"	stk.
"Hvad er Blefarospasme?"	stk.
"1 stk. øvelseshæfte for torticollis- og skrivekrampe patienter"
Bog:
"Bogen: Dystoni - en bevægeforstyrrelse" (30 kr. for medlemmer) (50 kr. for ikke-medlemmer)	stk.
Når betalingen er registreret på reg.nr. 1551 konto 05020867 tilsendes det bestilte.
NB! Bogen: Dystoni - en bevægeforstyrrelse tilsendes gratis ved indmeldelse i foreningen.

Adresseoplysninger:
Navn:	*
Adresse:	*
Postnr. / By:	*
Telefon
	Matematik mod SPAM
	(skriv resultatet af regnestykket)